昏迷
昏迷(coma)是處于對外界刺激無反應狀態，而且不能被喚醒去認識自身或周圍環境，是最嚴重的意識障礙，即持續性意識完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現之一。顱內病變和代謝性腦病是常見二大類病因。
1.昏迷的發病原因有哪些
一)發病原因
在對昏迷的病因進行分類的問題上，中國外學派很多，其中比較著名的分類有下列3種。
1.Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據有無腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用。此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經驗的醫生使用。
(1)無局灶癥狀和腦脊液改變：
①中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等。
②代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、艾迪生病危象、肝性腦病、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等。
③嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾、華弗綜合征等，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀。
④循環休克。
⑤癲癇。
⑥高血壓病及子癇。
⑦高溫及低溫。
⑧腦震蕩。
(2)有腦膜刺激征、腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀：
①蛛網膜下隙出血。
②急性腦膜炎。
③某些腦膜炎。
(3)有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變：
①腦出血。
②腦梗死。
③腦膿腫。
④硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷。
⑤腦腫瘤。
⑥其他：顱內靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或疫苗接種后腦炎。
2.Plum學派的分類 Plum學派(1979)對昏迷病因的分類，是應用最廣的一種分類方法。他們根據瞳孔改變、眼球運動、呼吸型式、運動功能等腦功能的床旁監測，從神經定位診斷的觀點出發，將昏迷的病因歸納為3類：
(1)幕上腫塊性病變：
①腦出血。
②腦梗死。
③硬膜下血腫。
④硬膜外血腫。
⑤腦腫瘤。
⑥腦膿腫。
⑦腦寄生蟲病。
(2)幕下腫塊或破壞性病變：
①小腦或腦橋出血。
②腦干梗死。
③小腦膿腫。
④小腦或腦干腫瘤。
(3)彌漫性及代謝性病因所致：
①顱內彌漫性病變：
A.顱內感染(腦炎、腦膜炎)。
B.廣泛性腦挫傷。
C.蛛網膜下隙出血。
D.高血壓腦病。
E.癲癇。
②代謝性腦病：
A.缺氧或缺血。
B.低血糖。
C.輔酶缺乏。
D.內源性臟器功能衰竭。
E.外源性中毒。
F.內分泌病。
G.體溫調節障礙。
3.中國四川醫學院于1980年提出的昏迷分類 將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。
(1)顱內疾病：
①局限性病變：
A.腦血管病：腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發作等。
B.顱內占位性病變：原發性或轉移性顱內腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等。
C.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內血腫等。
②腦彌漫性病變：
A.顱內感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網膜炎、室管膜炎、顱內靜脈竇感染。
B.彌漫性顱腦損傷。
C.蛛網膜下隙出血。
D.腦水腫。
E.腦變性及脫髓鞘性病變。
F.癲癇發作。
(2)顱外疾病(全身性疾病)：
①急性感染性疾病：各種敗血癥、感染中毒性腦病等。
②內分泌與代謝性疾病(內源性中毒)：如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、黏液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。
③外源性中毒：包括工業毒物、藥物、農藥、植物或動物類中毒等。
④缺乏正常代謝物質：
A.缺氧(腦血流正常)：血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴重貧血及變性血紅蛋白血癥等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
B.缺血(腦血流量降低)：見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病、高黏血癥;血壓降低的各種休克等。
C.低血糖：如胰島素瘤、嚴重肝臟疾病、胃切除術后、胰島素注射過量及饑餓等。
⑤水、電解質平衡紊亂：如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。
⑥物理性損害：如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。
2.昏迷容易導致什么并發癥
急性呼吸道梗阻
窒息：由于昏迷患者各種反射減弱或消失，口腔內分泌物或嘔吐物被吸入而引起。
舌后墜：因舌根后墜阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。防治措施：務必保持呼吸道的通暢，取側臥位，仰頭時頭側向一方，及時吸出口腔內分泌物，如出現舌后墜用舌鉗拉出，緊急情況下可先行氣管內插管或氣管切開。
褥 瘡
由于昏迷患者大腦皮層高度抑制，致全身代謝營養及各種生理功能都受到影響，又長期處于某一被動體位，皮膚受壓特別是皮下脂肪，骨骼突出以及血流較差的部位最易發生褥瘡。防治措施：病情許可應及早翻身，每2小時1次，對受壓部位的皮膚用紅花酒精作按摩。若病情較重，不宜翻動的患者，可輕輕將手伸向患者受壓部位進行按摩。注意保持皮膚清潔干燥，床單平整清潔無皺。若已發生，應按各期褥瘡進行及早處理。并在骨骼突出處給予軟墊等減少受壓。
感 染
口腔感染：昏迷患者吞咽發射遲鈍或消失，口鼻腔分泌物積聚，易引起細菌或真菌感染。
呼吸道感染：由于昏迷時呼吸中樞處于抑制狀態，喉頭分泌物積聚，嘔吐物誤吸等，發生墜積性肺炎等引起。防治措施：重視口腔清潔，加強口腔護理，每天用2％蘇水擦洗口腔2次，若有真菌感染可涂制菌霉素甘油。有口腔潰瘍可擦錫類散，必須保持呼吸道的通暢，定時翻身拍背，利于體位變動促進氣管內分泌物排出或便于吸引,吸引時動作要輕,保證其有效性,勿損傷黏膜。
肺水腫、靜脈炎
昏迷患者心動功能差，多因大量或快速增加血容量不能代償而發生急性右心衰或肺水腫。因痛覺喪失，刺激性液體及藥物對血管本身，皮下組織都有刺激，久之會造成不同程度的靜脈炎。防治措施：控制輸液滴速，一般20～40滴/分，并根據病情不斷調整。掌物藥物的性質、濃度，對有刺激的藥物，切忌外漏，避免對血管損害。此外，保證患者的肢體處于功能體位，協助患者作被動運動、維持肌肉的收縮功能，從而保持肢體關節的正常活動。
3.昏迷有哪些典型癥狀
昏迷患者覺醒狀態喪失，臨床表現為患者的覺醒-睡眠周期消失，處于持續的“深睡”之中，不能覺醒。患者的知覺、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動全部喪失。對自身和外界環境毫不理解，對外界刺激毫無反應。對簡單的命令不能執行。給予強烈的疼痛刺激，除有時可出現痛苦表情或呻吟外，完全無意識性反應。
根據覺醒狀態、意識內容及軀體運動喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個階段。
1.淺昏迷 臨床表現睜眼反應消失或偶呈半閉合狀態，語言喪失，自發性運動罕見，對外界的各種刺激及內在的需要，完全無知覺和反應。但強烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷 病人的睜眼、語言和自發性運動均已喪失，對外界各種刺激均無反應，對強烈的疼痛刺激或可出現防御反射。眼球無運動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸、中樞神經元性過度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強直性伸展和角弓反張(去皮質強直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷 全身肌肉松弛，對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應及去皮質強直。眼球固定，瞳孔顯著擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.腦死亡 表現為無反應性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復，一定時間內心跳也終將停止。
4.昏迷應該如何預防
昏迷的預防主要是做好并發癥的預防。
????? (1)飲食護理應給予病人高熱量容消化流質食物;不能吞咽者給予鼻飼鼻飼食物可為牛奶米湯菜湯肉湯和果汁水等另外也可將牛奶雞蛋淀粉菜汁等調配在一起制成稀粥狀的混合奶鼻飼給病人每次鼻飼量200～350毫升每日4～5次鼻飼時應加強病人所用餐具的清洗消毒
(2)保持呼吸道通暢防止感冒長期昏迷的病人機體抵抗力較低要注意給病人保暖防止受涼感冒病人無論取何種臥位都要使其面部轉向一側以利于呼吸道分泌物的引流;當病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時要及時吸出或摳出;每次翻身變換病人體位時輕扣病人背部等以防吸入性或墜積性肺炎的發生
(3)預防褥瘡昏迷病人預防褥瘡最根本的辦法是定時翻身一般每2～3小時翻身一次另外還要及時更換潮濕的床單被褥和衣服現介紹：人翻身法(以置病人于左側臥位為例)：第一步家屬站于病人右側先使病人平臥然后將病人雙下肢屈起;第二步家屬將左手臂放于病人腰下右手臂置于病人大腿根下部然后將病人抬起并移向右側(家屬側)再將左手放在病人肩下部右手放于腰下抬起移向右側;第三步將病人頭頸軀干同時轉向左側即左側臥位;最后在病人背部頭部各放一枕頭以支持其翻身體位并使病人舒適
(4)預防燙傷長期昏迷的病人末梢循環不好冬季時手腳越發冰涼家人在給病人使用熱水帶等取暖時一定要注意溫度不可過高一般低于攝氏50度以免發生燙傷
(5)防止便秘長期臥床的病人容易便秘為了防止便秘每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物每日早晚給病人按摩腹部3天未大便者應服用麻仁潤腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥必要時可用開塞露幫助排便
(6)防止泌尿系感染病人如能自行排尿要及時更換尿濕的衣服床單被褥如病人需用導尿管幫助排尿每次清理病人尿袋時要注意無菌操作導尿管要定期更換幫助病人翻身時不可將尿袋抬至高于病人臥位水平以免尿液返流造成泌尿系感染
(7)防止墜床躁動不安的病人應安裝床擋必要時使用保護帶防止病人墜床摔傷
(8)預防結膜角膜炎對眼睛不能閉合者可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布以防結角膜炎的發生
(9)一般護理每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔每周擦澡1～2次每日清洗外陰一次隔日洗腳一次等。
5.昏迷需要做哪些化驗檢查
實驗室檢查：
在問病史和全面而有重點查體基礎上，重點是檢查意識障礙患者的生命體征、神經體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進行分類，縮小檢索范圍。
必要的有選擇性的實驗室檢查項目包括：血常規、血電解質、血糖、尿素氮、尿常規。
其他輔助檢查：
必要的有選擇性的輔助檢查項目包括：肛門指診、胃內容物鑒定、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。
6.昏迷病人的飲食宜忌
1、昏迷病人的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質，減少體內代謝產氨。能量供應應適當控制，每日供給6.7MJ肝性腦病的食療原則。
2、對于昏迷患者每日蛋白質供給量控制在0.5g/kg/人左右，以后每隔2~3d調整一次供給量，但最大限量不超過1g/ kg/人。若有血氨增加同時又有神經系統癥狀者，在2~3d內不宜給予動物蛋白質，以后從0.2~0.3 g/ kg/人開始供給，每隔2~3d調整一次。對患有腎功能不全或肝腎綜合癥的患者，應嚴格限制蛋白質的攝入量，特別是動物性蛋白。
3、膳食中脂肪量以每日30~40g為宜，為防止供給熱能不足，可采用脂肪乳化劑，既可提高能量，同時也可預防腹瀉。
4、維生素供給應充足，尤其是維生素C的供給量應更多一些，以利解毒。低蛋白飲食常會導致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏，應在飲食之外予以補充。研究表明肝衰竭時腦中銅、鋅降低，可能為肝昏迷的原因之一，因此，在膳食治療中應注意鋅、銅的補充。
5、水和鹽的供給視有無腹水和水腫而定，若伴有腹水或水腫者，應給予低鹽或無鹽飲食，并需限制液體。
7.西醫治療昏迷的常規方法
背部受撞擊至昏迷急救要點
①把患兒放置呈容易呼吸的姿勢。避免彎曲頸部和背部，使其水平地躺在地上或木板上，將下頜上揚，讓患兒容易呼吸。
②固定頸部和頭部，在頭部和頸部的周圍，放置卷成筒狀的毛巾、衣物或毛毯等物品，周圍再用石塊固定以免頸部和背部移動。
③保持身體暖和，可將棉被、衣物或毛毯蓋在患兒身上。有傷口時用3％雙氧水消毒;有出血時則用干凈的布塊予以壓迫止血。
④等候救護車或立即將患兒搬運到醫院進行搶救。